1. ¿Con qué
frecuencia logró una erección
durante la actividad sexual?
------------------------ Respuesta
No tiene actividad sexual
Casi nunca o nunca
Menos de la mitad de las veces
La mitad de las veces
Mas de la mitad de las veces
Casi siempre o siempre
2. Cuando tuvo
erecciones con la
estimulación sexual, ¿con qué
frecuencia fue suficiente la rigidez
para la penetración?
------------------------ Respuesta
No tiene actividad sexual
Casi nunca o nunca
Menos de la mitad de las veces
La mitad de las veces
Mas de la mitad de las veces
Casi siempre o siempre
3. Al intentar
una relación sexual, ¿con qué
frecuencia logró penetrar a su
pareja?
------------------------ Respuesta
No tiene actividad sexual
Casi nunca o nunca
Menos de la mitad de las veces
La mitad de las veces
Mas de la mitad de las veces
Casi siempre o siempre
4. ¿Con qué frecuencia logró
mantener la erección después de la
penetración?
------------------------ Respuesta
No tiene actividad sexual
Casi nunca o nunca
Menos de la mitad de las veces
La mitad de las veces
Mas de la mitad de las veces
Casi siempre o siempre
5. Durante la
relación sexual, ¿cual fue el grado
de dificultad para mantener la
erección hasta completar la
relación sexual?
------------------------ Respuesta
No intentó la relación
Extremadamente dificil
Muy dificil
Dificil
Ligeramente dificil
Sin ninguna dificultad
6. ¿Cómo calificaría su
confianza en poder lograr y mantener
una erección?
------------------------ Respuesta
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Muy Alta
7. ¿Cuántas
veces intentó una relación sexual?
------------------------ Respuesta
No intentó
1-2 veces
3-4 veces
5-6 veces
7-10 veces
11 o mas
8. Cuando intentó una relación
sexual, ¿con qué frecuencia
resultó satisfactoria para usted?
------------------------ Respuesta
No tiene actividad sexual
Casi nunca o nunca
Menos de la mitad de las veces
La mitad de las veces
Mas de la mitad de las veces
Casi siempre o siempre
9. ¿Cómo
calificaría su grado de disfrute en
la relación sexual?
------------------------ Respuesta
No hay relaciones sexuales
Bajo
Ligero
Moderado
Alto
Muy alto
10. Durante la estimulación o la
relación sexual, ¿con qué
frecuencia eyaculó?
------------------------ Respuesta
No tiene actividad sexual
Casi nunca o nunca
Menos de la mitad de las veces
La mitad de las veces
Mas de la mitad de las veces
Casi siempre o siempre
11. Durante la
estimulación o la relación sexual,
¿con qué frecuencia tuvo una
sensación de orgasmo (con o sin
eyaculación)?
------------------------ Respuesta
No tiene actividad sexual
Casi nunca o nunca
Menos de la mitad de las veces
La mitad de las veces
Mas de la mitad de las veces
Casi siempre o siempre
12. ¿Con qué frecuencia siente
deseo sexual?
------------------------ Respuesta
Casi nunca
Pocas veces
Algunas veces
Muchas veces
Casi siempre
13. ¿Califique
su nivel de deseo sexual?
------------------------ Respuesta
Muy bajo
Bajo
Moderado
Alto
Muy Alto
14. ¿Se siente satisfecho con su
vida sexual?
------------------------ Respuesta
Muy insatisfecho
Bastante insatisfecho
Ni satisfecho ni insatisfecho
Bastante satisfecho
Muy satisfecho
15. ¿Cuál es
el grado de satisfacción con la
relación sexual con su pareja?
------------------------ Respuesta
Muy insatisfecho
Bastante insatisfecho
Ni satisfecho ni insatisfecho
Bastante satisfecho
Muy satisfecho
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